오피니언기고
원칙은 지켜져야 한다
김운환국민건강보험공단 천안지사 과장  |  webmaster@newsncc.com
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승인 2016.05.12  09:39:11
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김운환 국민건강보험공단 천안지사 과장

해상에서 도로에서 원칙이 지켜지지 않아 발생한 세월호 사태와 보복, 난폭운전을 바라보며 걱정이 많아진다.

해마다 이루어지는 건강보험공단(공단)과 의료 공급자단체(의료계)와의 수가 협상이 진행되고 있다.

더 받으려는 의료계와 덜 주려는 공단의 줄다리기가 시작됐지만 가입자(국민)입장에서 더 중요 시 해야 하는 문제는 따로 있다.

현재 국민건강보험법 제13조(보험자)에 “건강보험 보험자는 국민건강보험공단”이라 명시돼 있어 국민건강보험에 보험자라는 사실은 논란의 여지가 없다.

그렇다면 가입자(국민)과 보험자(공단), 공급자(의료계)의 제3자 관계에서 계약관계는 명확해야 한다.

가입자(국민)의 보험료를 징수하여 공급자(의료계)에 진료비를 심사하고, 지급하는 일은 보험자(공단)가 해야 하는 당연한 원칙일 것이다.

그러나 현재의 공단은 보험료를 징수하여 지급하는 일만 하고 있는 실정이다. 별도의 심사 기관인 국민건강보험심사평가원으로 의료계에서 진료비를 청구하고, 심사결과 통보에 따라 세부내역 확인 없이 진료비를 공단에서 지급한다.

이에 따라 진료비 청구 단계에서 보험자가 확인해야 할 자격관리, 교통사고, 산재 사고여부를 사전에 확인 할 수 없고, 의료계의 부당청구를 사전에 예방 할 수 있는 골든타임을 상실하고 있다.

지금이라도 가입자, 공급자, 보험자의 제3자 관계를 정상화 하여 의료공급자가 가입자의 진료비를 보함자에게 청구 하는 정상화가 이루어져야 한다.

다수 발생하는 외국인 무자격자 진료, 교통사고 등 부당청구 방지 및 신속한 진료비 심사, 지급의 선순환 구조를 만들어야 한다.

보험자가 재정을 관리하고 비용을 지급하는 주체이므로 보험운영의 원리에 맞고, 비정상적인 청구 지급체계 정상화로 건강보험 지속가능성을 높여 보편적 국제적 기준에 맞는 진료비 청구 지급 체계로 건강보험 글로벌화를 가능하게 하는 원칙을 지키는 일이 될 것이다.

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